为保证城市社区卫生服务机构为社区居民提供规范、优质的公共卫生服务，根据《传染病防治法》、《母婴保健法》、《社区卫生服务机构管理办法》等法律法规，制定本工作规范。

一、社区卫生信息管理

(一)社区卫生诊断

1、调查并掌握辖区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素的分布状况。社区卫生诊断每三至五年开展一次。

2、针对居民主要健康问题及影响健康的因素，制定和协助实施社区健康促进计划，并监测实施成效，每年有评估报告。

(二)健康档案建立和管理

1、为服务辖区居民建立健康档案，第一年建档率应达50％以上，以后每年增长15％。

2、健康档案逐年纳入计算机管理。

(三)日常信息收集

根据国家规定，经常性地收集、报告疾病预防控制、妇幼保健等有关卫生信息。

二、社区健康教育

(一)卫生知识普及

通过板报、橱窗、讲座、咨询等方式，主动开展预防保健常识宣传及禁毒、无偿献血和卫生相关法律、法规宣传。板报、橱窗每月更换一次，讲座每季举办一次。

(二)重点人群健康教育

1、主动对妇女、儿童、老年人、流动人口等重点人群以及重点疾病高危人群进行针对性的健康教育。

2、每年到辖区内中小学校、托幼机构、工地等重点场所开展健康教育一次。

3、开展青春期健康咨询和指导。

4、在临床诊疗中，有针对性的开展疾病防治知识与方法的教育。

(三)开展“相约健康社区行”活动，倡导文明健康的生活方式。

三、社区传染病防治

(一)传染病与突发公共卫生事件监测、报告

1、社区卫生服务中心明确一名疫情管理员，负责传染病疫情和公共卫生突发事件信息的收集、登记和网络直报工作。

2、社区卫生服务中心(站)各诊治科室要建立门诊日志和传染病疫情登记簿。接诊医师要熟知传染病与突发公共卫生事件报告内容(附件1)，依法履行职责。

3、传染病报告实行属地管理。传染病报告卡由社区卫生服务中心或社区卫生服务站首诊医生或其他执行职务的人员负责填写，并保留三年。

4、传染病疫情信息实行网络直报。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡直接通过网络报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在明确诊断后，应于24小时内进行网络报告。

5、发现突发公共卫生事件信息经初步调查核实后，按《传染病与公共卫生突发事件接诊处置流程》(附件2)处置。

6、协助疾病预防控制机构开展传染病漏报调查。

7、协助疾病预防控制机构开展疾病监测。

(二)儿童预防接种

1、按照有关规定建立辖区内适龄儿童预防接种卡、证，做好预防接种工作。主动发现流动人口中适龄儿童，及时按照规定建卡建证，并按免疫程序给予接种和补种。

2、凡接种非本社区儿童，应填写《预防接种信息传送单》，并按《预防接种信息传送流程》(附件3)传送。

3、及时报告并协助处置疑似预防接种异常反应事件，处置预防接种后的一般反应。

4、开展预防接种宣传和咨询活动。

5、做好疫苗领发与冷链管理工作。

6、收集与预防接种有关基础资料，完成报表工作。

(三)结核病防治

1、开展对肺结核可疑症状或疑似肺结核病人的复查。

2、对发现的肺结核可疑症状或肺结核病人进行转诊及予以记录。

3、负责辖区的结核病疫情报告工作。

4、在结核病防治机构指导下，对结核病人进行规范化管理。

(四)艾滋病防治

1、对一般人群开展艾滋病基本知识的宣传和教育，接受咨询。

2、对高危人群开展安全性行为教育和行为干预。

3、在定点医院指导下对艾滋病患者提供家庭治疗，并开展心理和健康行为干预。

4、协助有关部门开展艾滋病患者社区关怀。

(五)寄生虫病防治

配合疾控机构加强寄生虫病疫情和相关危险因素监测并协助开展有关防治工作。

(六)其它常见传染病防治

1、开展相关传染病防治知识的健康宣传。

2、对辖区内的传染病病例，及时指导居民进行居住环境和废弃物的消毒。

3、指导恢复期的传染病患者定期复诊，或者对其定期上门随访。

4协助处理突发公共卫生事件。

5、医疗废物的处理。

(七)社区爱国卫生指导

1、开展单位和家庭的消毒知识宣传。

2、指导社区内有关单位和居民开展灭鼠、灭蟑和环境卫生整治工作，建设健康社区。

四、社区慢性非传染性疾病

1、开展高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病的筛查。每月至少在社区巡诊1—2次，进行高血压、糖尿病等慢病筛查。对门诊35岁以上患者首诊时测量血压和进行相关检查，并详细询问既往史、家族史，对复查出的阳性患者建议到上级医疗机构确诊。

2、对确诊的高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病患者进行病例跟踪管理。

①建立慢性非传染性疾病病例档案。

②定期进行随访，并填写随访表格。高血压病病人每季随访一次，糖尿病病人每半年随访一次。

③每年对患者进行一次年度检查。

五、社区精神卫生

1、对辖区已确诊的重性精神病患者登记、建卡、报告。

2、在专科医疗机构的指导下对在家居住的建卡重性精神病患者进行治疗督导、康复和管理。

3、常见精神疾病的早期识别。参与常见精神疾病的早期防治，识别常见精神疾病并指导转诊。

4、心理健康指导。开展社区居民心理健康辅导工作，配合做好高危人群的心理健康指导。

六、妇女保健

(一)孕前保健

1、开展婚前卫生咨询与指导。

2、进行婚前医学检查宣传并指导有关居民到法定医疗机构接受医学检查。

3、开展婚前卫生指导与生育咨询。

(二)孕产妇保健

1、掌握辖区孕产妇的基本情况。

2、对停经12周内的孕妇进行早孕检查，并建立《孕产妇保健手册》，指导其进行定期产前检查和孕期保健，要求孕情掌握率100％，早孕建册率100％。落实孕期产前检查8次以上。

3、对高危孕妇建立高危登记卡册，根据高危评分情况及时转诊到相应的医疗保健机构监护，并掌握监护信息。

4、落实孕期保健干预措施。开展叶酸增补、孕期营养、产后康复以及计划生育等方面的咨询与指导。

5、根据孕期情况，指导落实分级住院分娩。

6、产妇出院后主动上门进行至少3次产后家庭访视。

7、督促产妇和婴儿于产后42-56天进行产后母婴保健检查，并回收《孕产妇保健手册》。(附件5)。

(三)更年期保健

1、为更年期妇女提供有关生理和心理卫生知识的宣传与咨询。

2、指导更年期妇女保健。

(四)妇女常见病预防和筛查

1、掌握辖区内妇女常见病患病情况，配合开展妇科常见疾病的筛查。

2、做好相关疾病的追踪随访。

七、儿童保健工作

(一)新生儿保健

1、做好新生儿家庭访视，建立儿童保健手册。

2、做好新生儿健康检查，母乳喂养、新生儿护理等宣传和指导，填写新生儿访视记录。

(二)儿童系统管理

1、定期对辖区0-7岁儿童进行健康检查、营养指导和生长发育评价，开展预防疾病、营养、五官保健心理发育、预防意外伤害等方面的指导。对检查出的体弱儿童进行建卡、建册，实行专案管理，必要时向上级医疗机构转诊(附件6)。

2、开展儿童早期教育、生长发育监测。

(三)托幼机构卫生保健指导

1、掌握辖区内托幼机构儿童健康状况。

2、配合做好托幼机构的卫生保健与疾病预防控制工作的指导。

八、社区康复与老年保健

(一)、功能障碍者康复管理

1、对社区残疾人等功能障碍者的基本情况进行调查和登记。

2、指导功能障碍者进行家庭康复训练、和生活环境改造。

3、指导有关功能障碍者患者向上级医疗机构进行转诊。

(二)老年保健

1、指导老年人疾病预防和自我保健。

2、指导老年人常见伤害的预防、自救和他救。

九、社区计划生育技术服务

(一)开展社区计划生育技术服务的指导、咨询和随访，提供避孕药具。

(二)定期开展相关知识讲座进行宣传教育。

(三)生殖健康科普宣传、教育。

十、卫生监督工作

(一)协助上级卫生监督机关对辖区内传染病防治、学校卫生、食品卫生、职业卫生、医疗执业等进行日常监督。

(二)主动搜索、报告构成公共卫生安全隐患的行为现象。

(三)协助开展卫生法律法规、卫生知识的培训。

(四)协助对卫生违法事件进行调查，受委托送达有关监督执法文书和许可文书。

本规范自发布之日起施行。